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前列腺增生的诊治

安阳市人民医院订阅号 2021-02-01 15:23:19

     



    随着全球人口的老年化,前列腺增生的发病人口日渐增多。前列腺增生的发病率随年龄递增,城镇发病率高于乡村,而且种族差异也影响增生程度。


    有关前列腺增生的发病机制研究颇多,但病因至今仍未能完全阐明。可能由于上皮和间质细胞增殖和细胞凋亡的平衡遭到破坏。其他相关因素:雄激素及其与雌激素的相互作用、前列腺间质与腺上皮细胞的相互作用、生长因子、炎症细胞、神经递质及遗传因素等。目前已知前列腺增生必须具备有功能的睾丸及年龄增长两个条件。近年来也注意到吸烟、肥胖及酗酒、家族史、人种及地理环境对前列腺增生发生的关系。


前列腺增生的早期由于代偿,症状不典型,随着下尿路梗阻加重,症状逐渐明显,临床症状包括储尿期症状、排尿期症状以及排尿后症状。由于病程进展缓慢,难以确定起病时间。储尿期症状主要症状包括尿频、尿急、尿失禁以及夜尿增多等。排尿期症状包括排尿踌躇、排尿困难以及间断排尿等。排尿后症状包括排尿不尽,尿后滴沥等。其他症状包括血尿、泌尿系感染、膀胱结石、肾功能损害  长期下尿路梗阻。


在怀疑前列腺增生时,我们需要通过相关实验室检查及辅助检查来进一步明确诊断。

实验室检查:


由于长期尿潴留影响肾功能时,肌酐、尿素氮升高,合并尿路感染时,尿常规检查有红细胞、脓细胞。


PSA测定:前列腺增生时PSA虽可增高,但测定PSA的意义不在于诊断前列腺增生,而在于早期发现前列腺癌。结合游离PSA、直肠指检、B超可发现大多数前列腺癌。


辅助检查:


1.影像学检查


(1)X线:IVU或膀胱尿道造影时于前后位及排尿状态下摄片,可见膀胱底部抬高,有弧形密度减低阴影,后尿道长度增加。如合并憩室、肿瘤、结石可显示充盈缺损。晚期IVU可显示膀胱输尿管反流、肾积水或肾显影不佳甚至不显影。


(2)B超:有经直肠和经腹部超声两种方法以经直肠B超为佳。可测定腺体大小、剩余尿,并可根据声像图排除前列腺癌。


2.膀胱镜检查  可见膀胱颈部突出隆起,尿道内口变形。膀胱壁形成小梁、小室甚至憩室。如合并膀胱结石、膀胱肿瘤也可一并诊断。该方法不作为常规检查,仅在有指征时进行。


3.尿动力学检查  为无创性检查,测定时膀胱容量应>150ml。主要指标有:最大尿流率(Qmax,正常>15ml/s)、膀胱容量(bladder capacity,正常男性350~750ml,女性250~550ml)、逼尿肌收缩力等,对前列腺增生症的治疗选择及预后判断有重要意义。


4.剩余尿量测定  病人排尿后,插入导尿管,收集膀胱内尿液,测定其容量即为膀胱残余尿量。亦可用超声波测定其排尿后膀胱容量,计算出残余尿量。正常<50ml。前列腺增生时,剩余尿量常增加。


    前列腺增生的危害性在于引起下尿路梗阻后所产生的病理生理改变。其病理个体差异性很大,而且也不都呈进行性发展。一部分病变至一定程度即不再发展,所以即便出现轻度梗阻症状也并非均需手术。


1.观察等待


对症状轻微,IPSS评分7分以下可观察,无需治疗。


2.药物治疗


    (1)5α-还原酶抑制剂  适用于治疗前列腺体积增大同时伴中、重度下尿路症状的前列腺增生患者。研究发现5α-还原酶是睾酮向双氢睾酮转变的重要酶。双氢睾酮在前列腺增生中有一定的作用,因此采用5α-还原酶抑制剂可以对增生予以一定的抑制。


    (2)α1-受体阻滞剂  适用于有中、重度下尿路症状的前列腺增生患者。目前认为此类药物可以改善尿路动力性梗阻,使阻力下降以改善症状,常用药有高特灵等。此类药的常见副作用包括头晕、头痛、乏力、困倦、体位性低血压、异常射精等。


    (3)其他  包括M受体拮抗剂,植物制剂,中药等。M受体拮抗剂通过阻断膀胱M受体,缓解逼尿肌过度收缩,降低膀胱敏感性,从而改善前列腺增生患者的贮尿期症状。植物制剂如普适泰等适用于前列腺增生及相关下尿路症状的治疗。


    综上所述,进行药物治疗前对病情应有全面估计,对药物的副作用及长期用药的可能性等也应充分考虑。观察药物疗效应长期随访,定期行尿流动力学检查,以免延误手术时机。


3.手术治疗


    手术仍为前列腺增生的重要治疗方法,适用于具有中、重度LUTS并已明显影响生活质量的前列腺增生患者。经典的外科手术方法有经尿道前列腺电切术、经尿道前列腺切开术以及开放性前列腺摘除术。目前经尿道前列腺电切术仍是前列腺增生治疗的“金标准”。


4.微创治疗


(1)经尿道前列腺电汽化术


    适用于凝血功能较差的和前列腺体积较小的前列腺增生患者。


(2)经尿道前列腺等离子双极电切术和经尿道等离子前列腺剜除术  


    优点包括术中、术后出血少,降低输血率和缩短术后导尿和住院时间;经尿道等离子前列腺剜除术将前列腺于包膜内切除,更加符合前列腺解剖结构,具有切除前列腺增生组织更完整、术后复发率低、术中出血少等特点。


(3)微波治疗  


     适用于药物治疗无效(或不愿意长期服药)而又不愿意接受手术的患者,以及伴反复尿潴留而又不能接受外科手术的高危患者。系利用微波对生物组织的热凝固原理以达到治疗目的。微波放射极的放置可通过直肠超声波定位,或经尿道镜直视下定位。后者可准确地避开尿道外括约肌,减少尿失禁的并发症。


(4)激光治疗 


     激光手术的共同特点是术中出血相对较少,尤其适于高危因素的患者,如高龄、贫血、重要脏器功能减退等。利用激光热效应凝固汽化或切除前列腺组织,方法类似经尿道腔内操作。有表面照射,有插入热疗,也有利用激光束切除腺体。疗效肯定的是用激光剜除腺体,从膀胱将组织粉碎吸出,远期疗效和价格性能比有待观察。


5.其他


    (1)经尿道针刺消融术:是一种简单安全的治疗方法,适用于前列腺体积<75ml,不能接受外科手术的高危患者,对一般患者不推荐作为一线治疗方法。

前列腺支架:是通过内镜放置在前列腺部尿道的金属(或聚亚氨脂)装置。以缓解BPH所致下尿路症状。仅适用于伴反复尿满留又不能接受外科手术的高危患者,作为导尿的一种替代治疗方法。常见并发症有支架移位、钙化,支架闭塞、感染、慢性疼痛等。 

                                        

(泌尿外科 宋歌)

 

 

 

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