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专家共识:慢性前列腺炎的诊疗

医脉通临床指南 2019-10-08 16:32:18

慢性前列腺炎(Chronic Prostatitis, CP)是指前列腺在病原体或某些非感染因素的作用下,出现以盆腔区域疼痛或不适、排尿异常等症状为特征的疾病。


CP一直是困扰泌尿男科医师的常见疾病,对患者的身心健康早场严重影响。由于国内的各项调查研究所应用的流行病学方法及所选择调查人群结构的不同,统计的发病率差异较大,约为6.0%-32.9%,高于国外的文献报道。对于本病,目前尚存在致病因素复杂、临床症状多样化、诊断方法和疗效标准存在争议、疗程长短不统一等问题。


前列腺炎分类

1995年美国国立卫生研究院(NIH)根据当时对前列腺炎的基础和临床研究情况,制定了前列腺炎分类方法。

I型:急性细菌性前列腺炎(ABP)。II型:慢性细菌性前列腺炎(CBP)。III型:慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征(CP/CPPS)。根据前列腺按摩液(EPS)或精液或第三份膀胱中段尿标本(VB3)常规显微镜检查中WBC是否升高,又可将III型分为IIIA(炎症性CPPS)和IIIB型(非炎症性CPPS)两种亚型。IV型:无症状性前列腺炎。IV型无主观症状,仅在有关前列腺方面的检查时发现炎症证据。

前列腺炎常见的类型主要是II型、IIIA型和IIIB型,IV型由于缺乏明显症状而少有就诊者,但报道显示在男性不育患者中有较高的发病率。


前列腺炎的临床症状

患者常表现为不同程度的下尿路症状(LUTS),如尿频、尿急、尿痛、尿不尽、尿道灼热;于晨起、尿末或排便时尿道有少量白色分泌物流出;会阴部、外生殖器区、下腹部、耻骨区、腰骶及肛周坠胀疼痛不适;还可有排尿等待、排尿无力、尿线变细、尿分叉或中断及排尿时间延长等。部分患者还可出现头晕、乏力、记忆力减退、性功能异常、射精不适或疼痛和精神抑郁、焦虑等。

诊断CP时,推荐应用NIH的CP症状指数(NIH-CPSI)进行基础评估和治疗监测。心理状况的评估可以通过患者健康问卷(PHQ)及疼痛灾难化评分(PCS)等测量工具来实现。


体格检查

1、局部检查:检查患者下腹部、腰骶部、会阴部、阴茎、阴囊、尿道外口、睾丸、附睾、精索等有无异常,有助于进行鉴别诊断。

2、前列腺指检:包括大小、边界、质地、中央沟、前列腺局部温度、压痛、盆底肌肉的压痛和触发点以及肛门直肠本身的病变。建议在进行前列腺指检前先留取尿液做尿液分析。


实验室检查

1、尿常规分析及尿沉渣检查:前列腺按摩前留取尿液进行尿液分析是排除尿路感染和诊断前列腺炎的辅助方法,可发现或排除部分相关疾病如细菌感染、泌尿生殖系统恶性肿瘤等。

2、前列腺按摩液检查:一般认为在II型、IIIA型前列腺炎患者EPS中WBC数目增加,而IIIB型WBC不增加。WBC计数与症状严重程度相关性尚不明确。EPS中巨噬细胞的胞质内含有被吞噬的卵磷脂小体或细胞碎片等成分,为前列腺炎的特有表现。

3、病原学定位检查:四杯法为经典方法,但试验繁杂,可操作性有限,本共识不推荐应用于日常诊疗中。推荐使用两杯法或按摩前后试验(PPMT),后者诊断准确率大于96%。仅有8%的CP/CPPS患者前列腺细菌定位培养阳性,这一比例与无症状者无显著差异。因此,病原学定位检查对于CP/CPPS的诊断价值有限,并非必需。


辅助检查

主要由B超、尿流率、尿动力学、膀胱尿道镜、血清PSA、CT和MRI检查、前列腺穿刺等。B超检查可见前列腺回声不均匀、钙化、结石、腺管扩张、精囊改变、盆腔静脉充血改变等,但不推荐单一使用B超检查结果作为诊断依据。上述各项辅助检查主要用于排除泌尿生殖系统以及盆腔脏器可能存在的其他疾病。


鉴别诊断

本病需要与良性前列腺增生、睾丸附睾和精索疾病、膀胱过度活动症、神经源性膀胱、间质性膀胱炎、腺性膀胱炎、泌尿生殖系统结核、泌尿生殖系统结石、性传播疾病、膀胱肿瘤、前列腺癌、肛门直肠疾病、腰椎疾病、中枢和外周神经病变等可能导致盆腔区域疼痛和排尿异常的疾病进行鉴别。


CP/CPPS临床表型分类系统

前列腺炎的NIH分类法和NIH-CPSI症状评分体系的建立,以改善症状作为前列腺炎的治疗目的,已经基本达成共识。UPOINT六类表型分类系统可以对CP/CPPS进行很好的评估,倡导对于CP的几个因素进行综合干预,可以有效缓解症状,达到临床治愈的目的。表1为UPOINT表型分类及临床表现,表2为CP/CPPS评估步骤和项目。


基础治疗

CP/CPPS与患者疾病认知缺乏以及不良的饮食和生活行为相关。接受健康宣教、心理和行为辅导有积极作用。

应告知患者忌酒及辛辣刺激食物;避免憋尿、久坐,注意保暖,加强体育锻炼。应杜绝不洁性行为和避免频繁性兴奋。保持适度规律的性活动,但不宜忍精不射。热水坐浴或局部热敷有助于缓解疼痛症状,但未生育者要注意长期热水坐浴对睾丸生精功能的不良影响。


物理治疗

1、热疗:利用多种物理方法所产生的热力作用,促进前列腺腺体内温度均匀升高、血管扩张、血流加快、血液循环改善,白细胞吞噬功能增强,加快局部代谢产物和毒素的排出,增强抗生素的杀菌作用,促进炎症消退,消除组织水肿,缓解盆底肌肉痉挛,缓解症状。但监狱经尿道、会阴途径应用微博、射频、激光等物理手段尚缺乏循证医学证据支持,一般不作为常规治疗方法,尤其不宜用于未婚及未生育者。

2、前列腺按摩:前列腺按摩可促进前列腺血液循环、腺体排空、促进引流、并增加局部药物浓度,进而缓解CP患者的症状,故推荐为II、III型前列腺炎的辅助疗法,联合其他治疗可有效缩短病程。对不能耐受医师前列腺按摩的患者,定期排精亦可获得与前列腺按摩同等的疗效。

3、生物反馈和电刺激治疗:生物反馈和电刺激联合治疗CP/CPPS具有协同作用,能明显改善CP/CPPS患者疼痛与不适症状,提高生活质量及提高最大尿流率


药物治疗

最常用的的3种药物是α-受体阻滞剂、抗生素、非甾体抗炎药,其他药物(M-受体阻滞剂、植物制剂、抗抑郁药、抗焦虑药、改善局部微循环药物)对缓解症状也有不同程度的疗效。

针对UPOINT系统的每一类表型定向治疗可显著改善患者的症状及生活质量,这一结论也被国内最近一项前瞻性研究所证实。


1、α-受体阻滞剂:α-受体阻滞剂可通过拮抗膀胱颈和前列腺的α-受体,或直接作用于中枢神经系统的α1A/1D受体,降低膀胱、后尿道、前列腺内张力,松弛膀胱颈、后尿道,改善排尿功能。

常用的α-受体阻滞剂有特拉唑嗪、阿夫唑嗪、多沙唑嗪和坦索罗辛。国外一项系统综述和网络荟萃分析显示α-受体阻滞剂可显著改善患者的疼痛、排尿、生活质量及总的症状评分,但仍存在争议,尚无足够的循证医学证据进行论证。病史较短的患者给予较长疗程的α-受体阻滞剂治疗,症状改善可能更为明显。

基于目前证据,尚不能推荐α-受体阻滞剂作为治疗CP/CPPS的首选药物。推荐使用α-受体阻滞剂治疗病程<1年的CP/CPPS患者,可与其他药物联合使用治疗,疗程不应少于6周。要注意该药物导致的眩晕和体位性低血压等不良反应。

2、抗生素:II型前列腺炎应根据细菌培养结果选择前列腺腺体内药物浓度较高的敏感抗生素,常用氟喹诺酮类药物,治疗至少维持4-6周,期间应对患者进行阶段性疗效评价,疗效不满意者可改用其他敏感抗生素。

IIIA型可经验型使用抗生素2-4周,经验型抗菌药物治疗CP/CPPS可改善一些患者的症状,因而被广泛使用,但前列腺相关标本的细菌培养、白细胞和抗体状态并不能预测CP/CPPS患者对抗菌药物治疗的反应,CP/CPPS患者前列腺活检标本细菌培养结果与无症状者比较差异并无统计学意义。

推荐使用至少4-6周的单一抗菌药物(喹诺酮类或四环素类)治疗病程<1年且治疗经历简单的CP/CPPS患者。若超过6周无效,应选择其他治疗。对于明确存在沙眼衣原体、溶脲脲原体或人型支原体等特异感染,可以口服大环内酯类、四环素类等抗生素治疗。

3、非甾体抗炎药:CP/CPPS患者的疼痛症状对生活质量的影响更大,缓解疼痛的治疗应得到充分重视。NSAIDs是治疗CP/CPPS相关症状的经验性用药,主要目的是缓解疼痛和不适。塞来昔布具有一定疗效,但仍需大宗研究进一步证实。使用该类药物必须考虑其长期使用带来的不良反应。

4、其他药物:还可根据临床情况选用植物药(普适泰、槲皮素、锯叶棕提取物)、M-受体阻滞剂、抗抑郁药及抗焦虑药等。

临床上治疗CP时,应仔细评价和注意患者的精神症状,对患者进行有针对性的心理治疗,可有效减轻患者精神压力,消除因身心障碍引起的恶性循环,使其症状得到明显改善,对CP的预防也有重要作用。

CP患者也应调整心情,保持会阴部清洁卫生,杜绝不洁性行为,性生活适度,久坐者应定时活动,饮酒要适量,适时排尿降低膀胱尿道压力等。同时采取其他预防措施,如多饮水、勤锻炼,了解一些生理知识,少食辛辣刺激食物,将有助于减轻CP的症状,防止复发。


本文转载自:慢性前列腺炎中西医结合诊疗专家共识,中国中西医结合杂志,2015,35(8),转载时有部分整理、节选、删减。

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