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前列腺增生用药

太渔医话 2021-09-20 14:57:12



 

一、辨治思路

    前列腺增生属于“癃闭”、“精癃”等范畴。多见于中老年人,尤其房事过频的人。人到老年,脏腑机能必然衰退,尤以肾为主,同时,精血渐衰,血气涩滞。肾主生殖,精气虚衰通常不能荣养前阴窍道,而气血涩滞也多结于精室茎端。茎端虚滞日久,常蕴生或易感受湿热浊毒等邪,导致小便不利,发为此病。房事不节之人由于过度耗损精血,加重肾虚,有可能将患病年龄提前到中年。由此可见,此病的治疗应以补肾填精益气、行气活血通窍、清利湿热浊毒等法为主。其中补肾为本,其他为标。

    补肾精益元气,配活血通络是我治疗脑萎缩、老年痴呆等病的主要思路。原因是脑髓由肾精所化,元气所充,故补精血元气可补脑荣脑。活血通络可通利血脉,改善供血,用于此病可改善老年人下丘脑—垂体—性腺轴功能,从而减缓生殖机能的衰退,从根本上防治前列腺增生症。此乃治本之法。临床发现,肾阳不足的患者最为多见,但其阳虚多由精虚发展而来。故治疗肾阳虚患者当兼顾填补肾精,用何首乌、淫羊藿、龟板、鹿角、蚂蚁、熟地等。它们可荣性腺之虚衰,调宗筋之弛纵,从而使因虚而增生的腺体有所改善。

    补精血同时当辅以黄芪大补元气。元气足则诸气皆足。不论中气虚,还是肾气虚等引起的尿失禁、尿频多,都可得到有效的缓解。此外,本病的治疗离不开行气活血通络、软坚散结开窍等法。年老之躯恐难耐攻逐,即使耐得住,因气虚鼓动无力,用药行气血恐怕也难以达到应有的效果。故补气乃标本兼顾之法,一来可以荣养诸窍,纠正虚滞;二来可以使气旺而行血有力,且不会因攻逐通利药而耗损正气。

    行气活血开窍及软坚散结是本病的重要治法。针对小腹胀满、排尿困难等症状,非此而难以较快获效。其实,此病不论从宏观脉症来看,还是从微观病理来看,都存在气滞血瘀,浊留窍阻,尤其是血瘀。故此法已成为众所周知的通用手段,只是选药各有风格而已。现在我简单介绍一下自己尚不成熟的用药习惯。行气药我多选乌药。它善行下焦气滞,能缓解小腹胀满,且性温通而能布化水湿,治尿闭。活血药我多选琥珀、王不留行、川牛膝等。琥珀兼善通淋;王不留行治前列腺病有殊功;牛膝兼能引药下行。通窍可选石菖蒲、蜈蚣等。此二药针对小便不畅或尿闭有时可起到立竿见影的效果。软坚散结可选海藻、分心木等品,它们有助于肥大的前列腺回缩。

    湿热浊毒多见于嗜酒、喜辣或素有感染的患者,常是急性尿潴留的诱发因素,亦是造成前列腺增生的病因之一,故当除之而后快。处理方法与前列腺炎大同小异,不作赘述。

    针对因情志不遂而发作的患者,可选加川楝子、柴胡等疏肝理气之品。针对兼有便秘的患者,可用大黄伍杏仁、桃仁,来通便降浊,以缓解前列腺增生症状。因劳累诱发的可适当重视补气,重用黄芪即可。总之,治疗之前一定要按脉症明确病因病机,亦可通过诱因来协助定性,然后再给予合适稳妥的治疗方案。对个别重症或久治不愈而有肾积水的患者,当考虑导尿或手术治疗,以防肾功能受累。

二、用药心得

1.桔梗

肺主通调水道,为水之上源,故宣肺为利水的一种方法,用于此病起到提壶揭盖的作用。我常用桔梗与杏仁配伍,二者共同宣肺以利水。

    2.黄芪,车前子

    人到老年,元气必虚,气机失调,可见小便不利。黄芪补元气,主升,车前子利水道,主降,二药一升一降,共达气升水降之功,使小便得调。临证可加升麻、牛膝增强其效。

    3.大黄,芒硝

    肝肾不足,日久必有血气凝滞,败精瘀血阻窍,可见排尿困难。此二药可以通瘀化结,荡涤败瘀,迅速缓解前列腺水肿,以达到利小便作用,为我治标的常用方法(仅用于尿潴留)。

    1.2.3条几种药物可以同时运用,并加石菖蒲开尿窍以治其急,解除尿潴留。

    4.海藻

    对前列腺增生肥大的,软坚散结是最常用的手段。海藻是我最喜用之品,它不仅能软坚散结,还能消痰利水,我一般以之与荔枝核、橘核、白僵蚕等为伍。对阴虚患者或久病纤维化者,我首选鳖甲。

    5.蜈蚣,琥珀

    败精瘀血阻于茎端,其位置属肝络,故选蜈蚣祛瘀通肝络。因有排尿不畅,故选琥珀活血通淋。针对瘀血败精,我常取之与王不留行、地龙等联用,以增强活血通络之力,也经常加川牛膝活血,并引药下行。

    6.淫羊藿,何首乌

    此病之本主要在肾,补肾还需阴阳双补。阴得补则阴精充足,化气有源,阳得补则温运气化有力,小便得调。睾丸萎缩,功能退化是导致前列腺代偿性增生的最主要病因。补肾填精可以制止或逆转这个过程,从而达到根本上的治疗。如果年纪较大,病史较久,或者肾虚症状较重,可以添加鹿角、龟板等血肉有情之品峻补之。需要注意的是,补法不适合尿潴留期,慎之。

三、辨证施药

    l.膀胱湿热

    小便不畅,且灼热短赤,有尿痛或血尿,小腹胀满,多见于感染者,舌红苔黄,脉滑数。用药可选土茯苓、虎杖、滑石等。

    2.肝郁气滞

    小便不利,点滴而下,小腹胀满明显,善太息,情绪波动易加重,舌红苔薄,脉弦。用药可选川楝子、柴胡、郁金等。

    3.瘀血内阻

    小便不通,或尿细如线,或尿分叉,会阴疼痛明显,入夜加重,舌暗,脉涩。用药可选琥珀、王不留行、蜈蚣等。

    4.中气不足

    神疲乏力,小腹坠胀,排尿淋漓不断,或欲小便而不得出,甚或尿失禁,劳累易加重,舌淡,脉虚。用药可选黄芪、白术、升麻等。

    5.肾阳不足

    肢冷畏寒,腰膝酸软,阴囊湿冷,夜间尿频,且排尿无力,甚或点滴而下,舌淡胖有齿痕,脉沉弱无力。用药可选巴戟天、淫羊藿、鹿角等。

四、验案选粹

    1.王某,男,70岁

    小便不畅2年,加重3天。

    患者2年前逐渐出现夜尿频多症状,并伴排尿不畅,最严重时尿无法排出,需导尿方可,在某医院被诊断为前列腺增生。3天前无明显诱因又出现小便不利症状,尿后有余沥,夜间小便频繁,遂来求治。刻诊:患者体瘦高,自觉乏力,手足易冷,腰酸痛,夜尿频多,小便排出费时费力,有滞涩感,且尿不净,舌淡苔白,脉沉弱。

    诊断:前列腺增生。

    处方:菟丝子20淫羊藿25肉桂10黄芪50茯苓30车前子30杏仁10川楝子30。

    服药1剂后,小便顺畅。继服3剂,临床治愈,并嘱其口服金匮肾气丸善后。此后数年,未见复发。

    [体会]患者年高,五脏皆衰,肺失宣降,脾失健运,肾失蒸化,皆可引起小便不利。观其脉症,应以肾气不足、阳虚于内为主,故选菟丝子、淫羊藿、肉桂温补肾阳,以蒸化水湿利小便;黄芪、茯苓补脾助运以利水;杏仁宣肺,能提壶揭盖以利水;茯苓、车前子利尿通淋。其中车前子、黄芪二药一降一升,一水一气,同用可使气升而水降;前列腺属肝经,其瘀阻已明确,故用川楝子疏利肝经气机,使水道通畅。全方用药虽然简单,却面面俱到,又切中病机,故获显效。

    2.班某,男,58岁

    尿频急伴小腹胀满4年。

    患者4年前首次出现间歇性尿频急症状,尤其夜里明显,影响睡眠,饮酒后易诱发。在某医院经B超检查,被诊断为前列腺增生症。此后逐渐加重,并伴有小腹胀满等症状,甚至有时欲解而点滴难下,曾导尿两次。近日症状有所加重,且常因来不及去厕所而脏了衣裤,咳嗽和用力的时候也易发生尴尬之事,遂来求中药治疗。现症状尿频急,不到20分钟一次,量少,且排出不畅。小腹胀满,按之较硬,叩诊为浊音,舌暗淡有齿痕,尺脉细涩。患者自述有房劳过度史和频繁饮酒史。

    诊断:前列腺增生症。

    处方:海藻30白芥子10荔枝核15琥珀10蜈蚣2条土鳖虫20王不留行20路路通20川牛膝15乌药20黄芪50车前子30。

    服药10剂后,症状稍缓解,车前子减至15,加枸杞30。继服10剂,小便次数减为每小时一次,胀闷感亦较前轻微。

    患者因房劳和饮酒过度,逐渐形成了肾虚。与此同时,又内生瘀血浊毒,阻于精窍,发为前列腺增生。方中海藻、白芥子、荔枝核能软坚散结;土鳖虫、王不留行、路路通活血祛瘀;琥珀、车前子清利浊毒;蜈蚣通络攻毒,消散瘀结;黄芪与车前子升气降水,配乌药可使气机流畅,促膀胱水化;牛膝活血兼能引药下行,使药力集中、车前子久服易伤阴,故减量,加枸杞补阴。本案本虚标实,然用药多为治标之法。实乃病情使然。若改为补法为主,一可加重壅塞,导致病情严重,二易恋邪助邪,导致病情迁延。况且患者体质尚可,允许攻逐之法独行。

五、日常保养

    1.戒烟酒,避辛辣,清淡饮食为主。食疗可多吃南瓜子。

    2.避免久坐或骑车,避免长时间憋尿,积极防治便秘、痔疮。

    3.避免过度劳累,避免情绪波动,注意保暖,注意局部卫生。

(本文选自《用药杂谈》汪庆安著,中国国中医药2013版p253-259)



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